Terapia medica delle principali malattie uro/andrologiche.

Malattie sessualmente trasmesse. (STD). Le malattie sessualmente trasmesse sono quelle che portano più di frequente il giovane maschio a consultare lo Specialista. Per lo più rappresentano la conseguenza di una vita sessuale promiscua, con partners occasionali e soprattutto senza l’uso del profilattico. Va specificato che il contagio non avviene soltanto attraverso le comuni modalità dei rapporti etero od omosessuali, ma anche con contatti orali e anche semplicemente con un bacio se uno dei partner è portatore di una infezione contratta attraverso un contatto con organi genitali infetti. Le STD interessano inizialmente l’uretra, URETRITI, ma non sempre danno manifestazioni evidenti in questa sede. Spesso l’infezione si diffonde agli annessi genitali maschili quali la prostata e le vescicole seminali con quadri subacuti e sintomatologia sfumata anche assente che può essere rivelata soltanto da una visita andrologica/urologica di check up. Nelle forme tipiche, le STD si manifestano con una uretrite che può essere causata dal gonococco (uretrite gonococcica) o da altri patogeni (uretrite non gonococcica), tra i quali quello responsabile di circa la metà delle infezioni è la Chlamydia Tracomatis.

Il dott. Fina esegue tutte le indagini per l’isolamento e l’identificazione dei patogeni facendo tamponi e prelievi dall’uretra e istituendo la terapia antibiotica sulla scorta delle indicazioni dell’antibiogramma. Talvolta per il fatto che l’infezione si è diffusa agli annessi genitali o per la resistenza batterica agli antibiotici (fenomeno sempre più diffuso anche a causa dell’uso sconsiderato degli antibiotici) bisogna ricorrere a cicli ripetuti di terapia e a procedure terapeutiche complementari.

Tra le STD dobbiamo includere anche l’infezione da HPV (Papillomavirus) che peraltro alla luce delle più recenti indagini, sembra potersi diffondere anche senza il contatto sessuale a motivo del fatto che il virus non viene inattivato dai comuni detergenti. Per la diagnosi di infezione da HPV nei casi atipici, in cui si sospetta la malattia per la presenza di infezione dimostrata nel(la) partner abituale del paziente, ma non sono visibili le tipiche lesioni esofitiche da localizzazione virale, si fa la Penoscopia, un esame che comporta l’applicazione sulla parte sospetta di acido acetico e, dopo due minuti, l’accurata ispezione dell’area con colposcopio, apparecchio che consente la magnificazione dell’immagine e l’illuminazione a luce polarizzata della parte. Un’area sospetta per presenza di un condiloma piano presenterà una colorazione diversa dalla mucosa circostante; su quest’area si dovrebbe eseguire una biopsia per confermare la diagnosi e identificare i virus responsabili. L’uso del colposcopio consente anche di scoprire piccole localizzazioni nel primo tratto dell’uretra che viene ispezionato divaricando le labbra del meato uretrale. In ogni caso è di fondamentale importanza raccogliere materiale cellulare con spazzoline apposite sottili da introdurre nell’uretra e da inviare in laboratorio per la tipizzazione virale. Tutte le lesioni a vista vengono ablate attraverso diatermocoagulazione previa anestesia di superficie con crema anestetica e, se il caso, infiltrazione sottomucosa o sottocutanea di Carbocaina. L’eventuale recidiva a partenza da microlesioni non visibili al momento della prima visita, viene prevenuta con appositi farmaci da applicare localmente per potenziare le risposte immunitarie del paziente ed inibire la crescita delle lesioni.

Prostatite. Le prostatiti sono le sindromi più frequenti nell’ambito uro/andrologico e quelle che più spesso delle altre tendono a recidivare o a cronicizzarsi. Ciò dipende da diversi fattori quali una diagnosi non accurata, l’assenza o l’atipia delle manifestazioni cliniche, la difficoltà a definire un agente etiologico ( ad esempio un batterio patogeno responsabile dell’affezione), la ridotta efficacia degli antibiotici che mostrano in vivo un potere battericida inferiore a quello dimostrato in vitro nei tests di sensibilità la difficoltà di questi farmaci a penetrare in concentrazione efficace all’interno della ghiandola. Tutte le volte che il paziente lamenta una certa maggiore frequenza nell’urinazione, magari accompagnata da bruciore o sensazione di non completo svuotamento, associata a dolenzia nella regione pubo-scrotale, bisogna sospettare una prostatite. La DRE (digital rectal examination) cioè la palpazione trans-rettale della prostata, fatta da un medico esperto, fa apprezzare innanzitutto una condizione di edema della ghiandola, edema più o meno diffuso, edema o gonfiore che si manifesta attraverso una morbidezza della ghiandola maggiore della norma. A tale morbidezza si associa una dolenzia più o meno spiccata, evocata dalla pressione del dito esplorante, con insorgenza di stimolo alla minzione e intolleranza all’esame. La prostatite riconosce due tipologie di fattori: 1)da patogeni sessualmente trasmessi ( dette prostatiti batteriche o da infezione); 2) da cause non batteriche ( prostatiti abatteriche). Le prime sono prodotte dagli stessi agenti responsabili delle uretriti, che dall’uretra, per via endo-canalicolare, invadono la prostata provocando fenomeni infiammatorii più o meno estesi. Possono essere interessati gruppi di ghiandole, spesso quelle peri-uretrali o del lobo medio, o in maniera diffusa tutte le ghiandole con concomitante edema interstiziale. Il maggiore o minore coinvolgimento delle ghiandole configura i vari quadri clinico-sintomatologici, che vanno dalla prostatite acuta a forme pauci-sintomatiche o a-sintomatiche che vengono diagnosticate occasionalmente nel corso di un check up preventivo. Le prostatiti acute si presentano spesso in modo brusco, con dolore sovrapubico, febbre elevata e difficoltà minzionale fino alla ritenzione acuta d’urina che necessita dell’inserimento di un catetere per drenare le urine e mettere a riposo la vescica. Le prostatiti abatteriche sono forme nelle quali non si riesce a isolare un patogeno, nonostante il paziente abbia effettuato, anche ripetutamente, un esame colturale dello sperma e anche un test di Stamey. In questi casi bisogna ipotizzare fenomeni irritativi della ghiandola legati a comportamenti sessuali alterati quali il coito interrotto con eccessiva durata del rapporto. Una vita sessuale sana e regolare, senza eccessi, è il modo migliore per evitare la comparsa di questo disturbo.

Vengono da molti anni ritenute causa favorente l’insorgenza di prostatiti le malattie infiammatorie croniche ( o acute) del colon in quanto si ipotizza una colonizzazione per via linfatica della prostata ad opera di patogeni responsabili della colite. In questi casi la cura della prostatite deve associarsi alla prescrizione di farmaci in grado di risolvere ( o quanto meno attenuare) la colite.

La cura delle prostatite si basa ,oltre che sulla somministrazione di antibiotici, sulla prescrizione di farmaci e integratori in grado di attenuare i fenomeni infiammatori e l’edema della ghiandola.

Negli ultimi tempi, tra i possibili trattamenti delle congestioni infiammatorie e degli ingrossamenti della prostata, ha ritrovato consenso il massaggio prostatico, grazie a studi clinici recenti che hanno dimostrato come tale procedura possa giovare, in associazione alla somministrazione di farmaci, alla più veloce ed efficace risoluzione dei disturbi. Il massaggio, oltre a ridurre meccanicamente il gonfiore, provoca la fuoriuscita di materiale infetto dalla ghiandola che viene poi espulso con l’urinazione. In tal modo si favorisce la guarigione di quei processi nei quali i focolai di infezione tendono a chiudersi per ostruzione dei dotti ghiandolari con ristagno e persistenza dell’infezione. Anche l’ipertrofia della ghiandola, magari associata a fenomeni infiammatorii, sembra trovare giovamento dal massaggio. Questo va fatto con cadenza mono o bi-settimanale, dura pochi minuti e non arreca particolare disagio.

Vescicolite. Le flogosi delle vescicole seminali spesso sono concomitanti alle infiammazioni della prostata e configurano un quadro clinico che viene indicato sommariamente come” prostatite”. In realtà talvolta le vescicoliti sono isolate cioè non associate alle prostatiti e vengono diagnosticate attraverso l’esplorazione rettale che consente di apprezzare tali strutture come gonfie e dolenti alla palpazione. Una esplorazione rettale veloce e superficiale, senza andare alla ricerca di tali strutture che spesso sono difficilmente palpabili perché troppo profonde a causa di una prostata voluminosa, rischia di ignorare fatti patologici delle vescicole seminali che talvolta hanno una forte rilevanza clinica. Le vescicoliti possono essere sospettate se il paziente avverte bruciore o dolore eiaculatorio ed emissione di sangue nello sperma (emospermia). Ma non sempre tali sintomi sono presenti; per lo più i disturbi sono gli stessi tipici delle prostatiti. I fenomeni infiammatorii vescicolari si complicano talvolta con la precipitazione di sali e la formazione di calcoli, calcoli che possono ostruire i dotti eiaculatori con oligoposia (emissione di ridotta quantità di sperma) e dolore eiaculatorio. Talvolta i processi patologici si cronicizzano portando alla formazione di cavità contenenti materiale addensato e infetto con sclerosi delle pareti. La diagnostica per imaging delle v. seminali prevede l’ecografia trans-rettale e soprattutto la RMN con bobina endo-rettale. Se si sospetta una causa infettiva si può prescrivere un esame batteriologico dello sperma o, meglio ancora, del materiale ottenuto con massaggio delle vescicole per via trans-rettale che spinge il contenuto delle vescicole nell’uretra, da cui può uscire per sgocciolamento o insieme a qualche goccia di urina, emessa volontariamente dal paziente su richiesta dello Specialista (EPS= Expressed Prostate Secretion). Se però la fuoriuscita del contenuto vescicolare durante l’eiaculazione è impedito dall’ostruzione dei dotti eiaculatori per stenosi meta-infiammatoria o per presenza di calcoli o materiale denso, bisogna aprire i dotti eiaculatori per via endoscopica e far uscire il contenuto delle vescicole. Se si dispone del Laser si può utilizzare tale energia per la disostruzione dei dotti e la litotrissia dei calcoli.

Disfunzione erettile. Sotto questo termine si raggruppano una serie di sindromi eterogenee che portano tutte allo stesso risultato, cioè la difficoltà ad iniziare o a mantenere una erezione sufficiente ad avere un rapporto sessuale. Possono interferire con una buona erezione fenomeni infiammatori degli annessi genitali, l’ipertrofia della prostata (IPB), alterazioni metaboliche tra cui in primis il diabete, disfunzioni ormonali, malattie vascolari e neurologiche oltre ad alterazioni proprie dell’asta, del tipo fibrosi localizzate o diffuse. La causa più frequente di deficit erettile è di natura vascolare, nel senso che è presente un ridotto afflusso di sangue arterioso o un maggior deflusso di sangue venoso con l’effetto che i corpi cavernosi non raggiungono e mantengono quel grado di turgore necessario al coito. L’indagine diagnostica necessaria a precisare il tipo di alterazione vascolare è l’ecodoppler dinamico che viene eseguito con iniezione intra-cavernosa di Prostaglandina e registrazione dei flussi; tale indagine, alquanto invasiva anche per il disagio che comporta, presenta una reale utilità solo nella prospettiva di mettere in atto trattamenti chirurgici o di radiologia vascolare interventistica in grado di correggere l’alterazione presente. Al momento purtroppo le percentuali di successo di tali trattamenti sono insoddisfacenti, per cui il doppler dinamico non ha grande significato in una prospettiva terapeutica. Una grande rivoluzione in questo campo è stata operata dalla scoperta dell’efficacia di una famiglia di farmaci, Inibitori della 5-Fosfodiesterasi, nel promuovere una valida erezione. L’effetto di iperafflusso di sangue arterioso è tale che anche i soggetti che presentano una lieve alterazione della fase venosa riescono ad ottenere e mantenere una erezione sufficiente. Nei casi in cui la cosiddetta “fuga venosa” è molto marcata bisogna ricorrere all’applicazione di rings constrictor eventualmente abbinata ad erezione indotta dal Vacuum. Abbiamo già visto nel capitolo dedicato alla Fisioterapia come le procedure fisioterapiche possano essere estremamente utili nel promuovere e mantenere una buona performance erettile. Nei casi in cui i farmaci erettogeni non sono efficaci, nei pazienti cosiddetti “non responder”, o in quelli in cui i fenomeni collaterali sono intensi e mal tollerati ovvero non possono essere utilizzati per la contemporanea necessaria assunzione di farmaci nitro-derivati, la fisioterapia rappresenta l’unica possibilità. Le onde d’urto a bassa intensità hanno una certa efficacia ma presentano l’inconveniente di un trattamento da fare necessariamente in un ambulatorio medico e non a casa propria con un apparecchio ad uso personale, usabile tutte le volte che fosse necessario. Noi riteniamo che tutte le procedure riabilitative devono poter essere effettuate dal paziente al proprio domicilio dopo un periodo di training sotto il controllo dell’Andrologo. Nei casi di lieve deficit erettile in pazienti giovani non diabetici noi proponiamo un trattamento di fisioterapia da solo o associato all’assunzione quotidiana di piccole dosi di farmaci erettogeni per periodi prolungati. In studi recenti si è accertato che l’assunzione prolungata di piccole dosi di PDE5 Inibitori provoca anche un incremento del testosterone, con miglioramento del desiderio e delle performances sessuali.

Ipertrofia della prostata.(IPB). Un’elevata percentuale di individui di sesso maschile over 60 presenta un oggettivo incremento del volume della ghiandola prostatica, documentato da un esame ecografico sovra-pubico, con disturbi urinari caratterizzati soprattutto dalla necessità di urinare di notte e dalla sensazione di ostacolo e di non completo svuotamento minzionale. Alcuni di questi individui, quelli affetti da ipertensione e tendenti al sovrappeso, possono sviluppare la cosiddetta “sindrome metabolica” che comporta appunto IPB, ipertensione, sovrappeso, alterazione del metabolismo glicemico e lipidico. Tale sindrome comporta un approccio multidisciplinare e un cambiamento della abitudini alimentari e di vita in generale. La cura dell’IPB si vale di molte risorse farmacologiche alcune delle quali cercano di rallentarebloccare l’accrescimento della ghiandola mentre altre rimuovono i fastidiosi disturbi urinari di accompagnamento (LUTS). I farmaci contro l’ingrossamento della ghiandola sono, nei soggetti più giovani, ove è presente spesso una componente infiammatoria, quelli contenenti principi vegetali come l’estratto di Serenoa Repens, di Urtica Dioica, di Semi di Zucca, il Licopene, lo Zinco e altri. Nei soggetti più attempati, si possono usare farmaci di sintesi come la Finasteride e la Dutasteride che inibiscono la trasformazione del Testosterone in Diidro-Testosterone (DHT) ad opera della ghiandola prostatica con parziale rallentamento della crescita. I disturbi urinari dell’IPB non sono direttamente correlati al volume della prostata, anzi spesso prostate relativamente voluminose provocano solo lievi disturbi. Quindi il maggiore sforzo dello Specialista è orientato ad alleviare al meglio possibile i disturbi urinari che rappresentano la vera causa di disagio. I disturbi funzionali del complesso vescico-prostatico sono dovuti, oltre che all’ostruzione provocata dall’ingrossamento della prostata, alle alterazioni anatomo-funzionali del collo vescicale e del detrusore, cioè del muscolo liscio contenuto nello spessore della parete del viscere. A seguito dell’incremento dimensionale della ghiandola prostatica, soprattutto se ad opera del lobo medio, o in conseguenza di fatti infiammatorii pregressi o associati alla IPB, il collo vescicale perde la capacità di rilasciarsi adeguatamente in occasione dell’insorgenza di uno stimolo minzionale provocando nel paziente quei sintomi fastidiosi quali la minzione lenta con sensazione di ostacolo e di parziale svuotamento, la minzione in due o più tempi, la sensazione di peso sovra-pubico dovuta al progressivo accumulo di urine. La vescica a sua volta sottoposta a questo continuo disturbo funzionale modifica la sua risposta agli stimoli con la comparsa di una urinazione più frequente soprattutto di notte (nicturia), fenomeno che disturba il sonno con compromissione dello stato generale e dell’umore. Modulando opportunamente sulla base della risposta individuale i vari farmaci capaci di ridurre l’intensità e l’espressione dei fenomeni disurici suddetti, si può giungere a un buon compenso urodinamico con nessuna o al massimo una urinazione per notte e con una minzione soddisfacente quanto a percentuale di svuotamento e ampiezza del getto. Da qualche tempo si è visto come l’assunzione dei 5-PDE Inibitori, oltre a migliorare le prestazioni sessuali, sia in grado di esercitare un effetto terapeutico sui disturbi urinari bassi. Quindi se i pazienti presentano una IPB sintomatica con contemporaneo deficit erettile possono avere miglioramenti di entrambe le funzioni assumendo un unico farmaco.